회원증大 ․ 小 , (예치금증서) 분실신고서

회   원   번   호 : L11 -

회     원      명 :

주민(법인)등록번호 :

주             소 :

상기 본인은 귀 클럽의 (개인, 법인)회원으로서 회원증大 ․ 小, (예치금증서)을 분실하였기에 분실신고서를 작성하여 제출하고 이후 분실된 회원증으로 인하여 발생하는 일체의 민 ․ 형사상의 책임이 본인에게 있음을 서약합니다.

년     월     일

위 願人 :                   (인감)

보라컨트리클럽 貴中